CMS Made Simple Forums

Code: Select all

{literal}
<__script__ type="text/javascript"><!--
function validate(form) {
if(!document.Reservaciones.TerminosYCondiciones.checked){alert("Por favor lea nuestros Términos y Condiciones, y luego marque en la caja su aceptación");
return false; }
return true;
}
// --></__script>
{/literal} <form id="Reservaciones" action="http://mysite.com/Scripts/reservaciones.php" method="post"> 
<table border="0" cellspacing="5" cellpadding="0" width="100%">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2">
<p style="text-align:center">Información de Pago</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="50%">Nombre del Tarjetahabiente :</td>
<td width="50%"><input id="Tarjetahabiente" name="Tarjetahabiente" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="50%">Número de Tarjeta de Crédito :</td>
<td><input id="TDC" name="TDC" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="50%">Fecha de Vencimiento :</td>
<td><input id="ExpDate" name="ExpDate" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td width="50%">Código de Seguridad ? :</td>
<td style="font-size:9px"><input id="Code" maxlength="4" name="Code" size="5" type="text" /> ¿<a href="#">Qué es esto</a>?</td>
</tr>
<tr>
<td width="50%">Tipo de Tarjeta :</td>
<td><select id="TDCTipo" name="TDCTipo"> <option value="Visa">Visa</option> <option value="Mastercard">Mastercard</option> <option value="AMEX">American Express</option> <option value="Discovery">Discovery</option> </select></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align:center" colspan="2">
<hr size="1" />
¿Donde recibe sus estados de cuenta? (Statements)</td>
</tr>
<tr>
<td>Dirección</td>
<td><input id="BillingDireccion" name="BillingDireccion" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Apt/Suite</td>
<td><input id="BillingApt" name="BillingApt" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Ciudad</td>
<td><input id="BillingCiudad" name="BillingCiudad" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Estado</td>
<td><input id="BillingEstado" name="BillingEstado" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Código Postal</td>
<td><input id="BillingZIP" name="BillingZIP" size="10" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>País</td>
<td><input id="BillingPais" name="BillingPais" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr />
</td>
</tr>
<tr>
<td>Cantidad de Personas y Monto a pagar :</td>
<td><input id="TotalDePersonas" name="TotalDePersonas" type="text" value="{$smarty.post.TotalDePersonas}" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align:center" colspan="2"><input id="TerminosYCondiciones" name="TerminosYCondiciones" type="checkbox" value="Estoy de Acuerdo con los Terminos Y Condiciones " /> Si, Estoy de Acuerdo con los <a href="#">Términos Y Condiciones</a></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align:center" colspan="2"><input id="Nombre" name="Nombre" type="hidden" value="{$smarty.post.Nombre}" /> <input id="Apellido" name="Apellido" type="hidden" value="{$smarty.post.Apellido}" /> <input id="Direccion" name="Direccion" type="hidden" value="{$smarty.post.Direccion}" /> <input id="Apt" name="Apt" type="hidden" value="{$smarty.post.Apt}" /> <input id="Ciudad" name="Ciudad" type="hidden" value="{$smarty.post.Ciudad}" /> <input id="Estado" name="Estado" type="hidden" value="{$smarty.post.Estado}" /> <input id="ZIP" name="ZIP" type="hidden" value="{$smarty.post.ZIP}" /> <input id="hiddenField8" name="Pais" type="hidden" value="{$smarty.post.Pais}" /> <input id="hiddenField9" name="Telefono" type="hidden" value="{$smarty.post.Telefono}" /> <input id="hiddenField10" name="Celular" type="hidden" value="{$smarty.post.Celular}" /> <input id="hiddenField11" name="Email" type="hidden" value="{$smarty.post.Email}" /> <input id="button" name="button" type="submit" value="¡Completar Registración Ahora!" /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</form>